29. National Pediatric Surgery Congress and 27. National Congress of The Egyptian Pediatric Surgical Association

Aim:To describe technical details of endoscopic cystoduodenostomy procedure in patient presented with pancreatic pseudocyst

Case:Eleven –year –old morbidly obese patient presented with severe abdominal pain and vomiting episodes for 2 months duration. He had a previous history of trauma complicated with right humeral fracture and abdominal pain. He was hospitalized for abdominal pain in another hospital and abdominal ultrasonography (USG) done after trauma showed no abnormality. However abdominal USG and CT done during this admission revealed a 7cm cyst located in the head of pancreas causing duodenal compression. Blood chemistry revealed elevated liver function tests with normal amylase and lipase levels. Fine needle aspiration biopsy was performed and 50cc turbid fluid with elevated amylase levels. Biopsy showed erythrocyte laden macrophages and few PNL.  There were no epithelial cells or mucoid secretions. The cyst shrank to 2cm diameter after aspiration but enlarged to 8cm diameter in one month follow up. Therefore endoscopic drainage and cystoduodenostomy was carried out.

Results:Endosonography was performed and showed that there was no vascular structure between cyst wall and duodenum .There were no muscular structure or epithelial lining in the cyst wall consistent with duodenal duplication. After identification of ampulla and the cyst bulge above ampulla, puncture of the bulge was done with double lumen needle knife sphincterotome in which guidewire was already placed. Guidewire was advanced into the cyst and after dilatation of the tract with 12F balloon, 10F double pigtail catheter was placed. Control USG revealed completely shrank cyst. The patient was discharged the day after the procedure and doing well during 3 months of follow-up.

Conclusion:Endoscopic drainage and cystoduedonostomy is a minimally invasive, effective and safe approach in the management of pancreatic pseudocysts in children.

Amaç: Pankreas başında yer alan pankreas pseudokist olgusunda endoskopik kistoduodenostomi girişiminin teknik detaylarını sunmak amaçlandı.

Olgu: 11 yaşında erkek hasta 2 aydır olan şiddetli karın ağrısı ve safralı kusma yakınması ile başvurdu. Öyküsünde 4 ay önce travma geçirdiği o dönemde karın ağrısı ve humerus kırığı nedeniyle dış merkezde tedavi edildiği ve yapılan abdominal ultrasonografisinin normal olarak değerlendirildiği öğrenildi. Fizik incelemede aşırı obez olan hastanın vücut kitle indeksi 35 olarak bulundu. Kan biyokimyasında karaciğer fonksiyon testlerinde ve kan lipitlerinde yükselme olan çocuğun kan amilaz ve lipaz değerleri normaldi. Hastanın tekrarlanan abdominal ultrasonografi ve tomografisinde pankreas başında duodenum ikinci kısma bası yapan 7X6cm çaplı kalın duvarlı kist izlendi. Hastaya ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı işlem sırasında 50cc bulanık sıvı aspire edildi. Bu sıvının amilaz değeri 400İU idi. Biyopside eritrosit yüklü makrofajlar dışında hücre gözlenmedi, epitel hücresine veya musinöz içeriğe rastlanmadı. Aspirasyon sonrası kist boyutları 2X2cm çapa geriledi. 1 ay sonra tekrarlanan ultrasonografide de kist boyutlarının artarak yeniden 8X7cm çapa ulaştığı görüldü. Morbid obese olan hastaya anotomik olarak kistogastrostomi uygun olmadığı için endoskopik kistoduodenostomi yapılmasına karar verildi.

Sonuç: Yapılan duodenoskopide ampullanın üzerinde ve ampulladan tamamen ayrı olarak kistin bulging yaptıgı alan görüldü. Endosonografide kistin duvarında kas yapısının olmadığı ve kist ile duodenum arasında vasküler yapı bulunmadığı görüldü. Kist duvarında kas yapısı ve içinde epitel olmadığından duodenal duplikasyon ihtimali ekarte edildi. Endoskopik olarak kistin bulging verdiği alandan içine önceden kılavuz yerleştirilmiş çift lümenli endoskopik iğne bıçak yardımıyla duodenum ve kist ortak duvarı kesildi. 12F balonla yapılan kesi dilate edildikten sonra kist içinden biyopsi alınıp 10 F double pigtail kateter yerleştirilerek kistoduedonostomi işlemi sonlandırıldı. Kontrol ultrasonografisinde kistin tamamen kompresse olduğu görüldü. Hasta işlem sonrası 1.gün taburcu edildi. Biyopside epitel dokusu izlenmedi. Üç aylık izleminde sorun olmadı.

Yorum: Endoskopik kistoduedonostomi, kistogastrostomi için uygun olmayan pankreas pseudokisti olan çocuk hastalarda invazif cerrahi gereksinimini ortadan kaldıran, kolaylıkla ve güvenli olarak uygulanabilen minimal invazif bir tedavi seceneğidir.