30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Introduction

Obesity is a growing global health problem including our country. The role of proximal stomach on food intake by its accommodation ability has been the subject of recent studies. That lead to development of adjustable totally implantable intragastric prostheses (ATİİP) for treating morbidly obese patients. This is a minimally invasive procedure that aims to interfere with the accommodation reflex in proximal stomach causing early satiety. This presentation aims to show the technical details of the procedure.

Case Report

New generation intragastric balloon (EndoGast®-Districlass) application was undertaken in two morbidly obese adolescents aged 16 and 17 years old. Their body weights were steadily and rapidly increasing in the recent months.  The respective body weights (BW) were 140 and110 kg and the respective body mass indexes (BMI) were 51.4 and 42.2.Prosthetic implantation was done in a similar way with percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) technique. After gastroscopic evaluation, the stomach is inflated to align it against the anterior abdominal wall. The abdominal entry site is located. It is located between the midline 2 cm below the xyphoid process and left costal margin (upper border of Labbe triangle). Finger pressure on this point was visualized through the gastroscope in the stomach. A 2-cm long incision was done and dissected until the fascia. Needle cannula was inserted into the stomach g this through this site. The guide wire is inserted into the cannula. The wire is taken out of the mouth and was connected to the polyurethane catheter of the prosthesis. The prosthesis as located in the protective tube was inserted into the mouth and pulled into the stomach through esophagus. The tube was removed. The intragastric prosthesis was checked for its location.  The polyurethane catheter of the prosthesis which was hanging out of the abdomen was cut. The silicone retention cylinder was used to fix the catheter on the fascia. A second incision was done 10 cm away from the medial incision and a subcutaneous pocket was created. The polyurethane catheter was pulled subcutaneously into this pocket. The port and the catheter were connected. The port was fixed on the fascia. The balloon was inflated with 120 ml air in the first and with 100 ml of air in the second patient. No early or late complications occurred. The first patient complained of a decrease in satiety feeling in the ensuing months. The balloon was further inflated through the port to 145 ml 6 months after the first operation. The first patient’s BW was134 kg and BMI was 49.2, 10 months after the operation. The second patient’s respective values were 106 kg and 40.6.

Conclusion

Surgical options for obesity range from insertion of simple intragastric balloons to radical procedures like various intestinal resections and by pass techniques. ATIIP aims decreasing food intake of patients by obtaining an early satiety feeling by way of an air-filled prosthesis located in gastric corpus-fundus.  This localization is thought to be the unique feature of ATIIP. It has two important advantages in comparison to traditional intragastric balloons. Firstly, it can be kept in place for up to 2 years. Secondly, the volume of the balloon can be changed by using the subcutaneous port. Its use is likely to increase as a minimal invasive alternative to major surgical operation.

Giriş

Obezite tüm dünyada olduğu gibi yurdumuzda da giderek artan bir sağlık sorunudur. Son yıllarda proksimal midenin uyum yeteneği üzerinden gıda alımında rolü üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Bunun sonucunda, son yıllarda morbid obez hastalarda ayarlanabilir tam olarak implante edilebilir intragastrik protez (ATİİP) uygulanması gündeme gelmiştir. Bu uygulama midenin proksimalindeki uyum refleksini bozarak erken tokluk hissi vermeyi amaçlayan minimal invaziv bir girişimdir. Bu sunum ATİİP’in yerleştirilme tekniğini göstermek amacıyla hazırlandı.

Olgu Sunumu

Morbid obez olan ve vücut ağırlıkları son yılda belirgin olarak artarak hızla kilo almaya devam eden 16 ve 17 yaşında iki kız hastaya obezite tedavisi için üretilmiş yeni nesil intragastrik balon (EndoGast®-Districlass) uygulaması yapıldı. Hastaların vücut ağırlıkları (VA) sırasıyla 140 kg ve110 kg ve vücut kitle indeksleri (VKİ) 51,4 ve 42,2 idi. Protez emplantasyonu Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) tekniğine uygun şekilde yapıldı. Gastroskopik değerlendirme yapılarak mide karın duvarına yapışacak şekilde insufle edildi. Abdominal giriş bölgesi orta hatta ksifoid kemiğin 2 cm aşağısı ile sol kot sınırı arasında belirlendi (Labbe üçgeninin üst kısmı).Bu noktaya bası uygulanarak mide tarafındaki indentasyon gözlendi. 2 cm uzunluğunda kesi yapılarak fasyaya kadar diseke edildi. İğne kanülü abdominal giriş noktasından mideye ilerletildi. Kanülün içinden mideye kılavuz tel ilerletildi. Ağızdan çıkartılan kılavuz tele protezin poliüretan katateri bağlandı. Protez üzerindeki koruyucu kılıf ile birlikte ağızdan ilerletilerek özofagus yoluyla mideye indirildi. Kılıf çıkartıldı. İntragastrik protezin yeri kontrol edildi. Protezin karın duvarından dışarı çıkan poliüretan katateri kısaltıldı. Silikon silindir aparatı ile katater fasya üzerine tespit edildi. Medialdeki kesiden 10 cm kadar uzakta kalacak şekilde ikinci bir kesi yapılarak subkutan cep hazırlandı. Poliüretan katater cilt altından bu ikinci kesiye çekilerek port ile katater bağlantısı yapıldı. Port fasyaya tespit edildi. Protezin balonu birinci hastada 120 ve ikincide 100 ml hava ile şişirilerek bırakıldı. Erken veya geç komplikasyon gözlenmedi. Açlık hissinin giderek tekrar arttığını ifade eden birinci hasta ilk ameliyattan 6 ay sonra, port kataterden 25 ml hava verilerek balon hacmi 145 ml’ye çıkartıldı. Ameliyat sonrası 10. ayda birinci hastanın VA 134 kg ve VKİ 49,2 idi. İkinci hastanın VA 106 kg ve VKİ 40,6 idi.

Sonuç

Morbid obezite cerrahisinde basitçe yerleştirilen intragastrik balonlardan çeşitli barsak rezeksiyonları ve by-pass cerrahilerine uzanan farklı ameliyat seçenekleri vardır. ATİİP mide korpus-fundusunda havayla doldurulmuş bir protezin erken doygunluk hissi vermesini ve böylelikle hastaların daha az yiyerek kilo vermesini amaçlar. Midedeki bu yerleşimin ATIIP’i diğer tekniklerden ayırdığı düşünülmektedir. Daha yaygın kullanılan geleneksel intragastrik balonlara göre en önemli iki avantajından ilki 2 yıl kadar uzun süreler boyunca midede tutulabilmesi ve diğeri de cilt altındaki port aracılığıyla balon çapının değiştirilebilmesidir. Bu özellikleri sayesinde majör cerrahi girişimlere minimal invaziv bir seçenek olarak kullanımı giderek artacağı düşünülebilir.