EN
TÜRKÇE
Oral Presentation - 14
Prevention of surgical errors, the joint commission ınternational and hospital comparison of our data surgery error data
D Yiğit, N Saka, İ Ateş, Ö Sever
Hacettepe University Faculty of Medicine Department of Pediatric Surgery
The number and
types of the surgical operations have dramatically increased in the last 10
years. The increase in the number of surgical operations has brought the
increase in the risks imposed on patients and sentinel events with it.
Joint Commission (JC) reported that 1100 sentinel events occurred between 1995
and 2001. According to this report, out of the reported events, 12.5%
originated from the processes of surgical operation and post-operative care.
9.7% of these mistakes were defined as wrong-site surgery. Some of the mistakes
that may occur during the surgical process can be listed as follows: wrong
site, wrong organ, right procedure on the wrong patient, wrong procedure on the
right patient, leaving items inside the patient, accidental perforation or
laceration, post- operative sepsis, post- operative bleeding or hematom,
surgical wound infection, post-operative wound dehiscence, post-operative
respiratory failure, transfusion with wrong blood type during the surgery or in
the recovery room and late complications.
Conclusion: This
study seeks to identify the risk factors requiring post-operative monitoring,
the most common operative and post-operative complications, strategies and
measurable elements aiming at preventing surgical mistakes. To this end, the study compared the data obtained from
Quality Coordination Unit of University Hospitals with the JCI’s patient safety
targets, right-site surgery and medicalroot causes.
Between 2006 and 2016 the number of events reported to the
Quality Coordinator notification has been examined in our hospital . 5557 total
number of notifications is. These include the first 2099 units of medication
error reporting (%37), fault diagnosis maintenance processes in second place in
1559(%28) ( surgical errors are included ) it was reported falling third in 973
pieces(%17).
Cerrahi hataların önlenmesi ,joint comission ınternational ve hastanelerimizdeki cerrahi hata verilerinin karşılaştırılması
D Yiğit, N Saka, İ Ateş, Ö Sever
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Son 10 yılda
cerrahi süreçlerin tiplerin ve sayılarının dramatik bir şekilde arttığı
görülmektedir. Cerrahi sayılarının artması hasta risklerinin ve beklenmedik
olayların da artmasının beraberinde getirmektedir. Joint Commission (JC)beklenmedik
olay verilerinde , 1995 2001 arasında 1.100 beklenmedik olay rapor edilmiştir. Rapor
edilen hataların %12. 5 inin cerrahi ve cerrahi sonrası bakım süreçlerinden
ortaya çıktığı belirtilmiştir. Bu hataların % 9. 7 si yanlış taraf cerrahisi
olarak tanımlanmıştır. Cerrahi sürecinde ortaya çıkabilecek hatalar ; yanlış taraf, yanlış organ, yanlış hastaya
doğru işlem, doğru hastaya yanlış işlem, yabancı cisim unutulması, kazara
delinme ya da yırtılma, ameliyat sonrası sepsis, ameliyat sonrası kanama ya da
hematom, cerrahi yara enfeksiyonu, ameliyat sonrası yaranın açılması, ameliyat
sonrası solunum yetmezliği, ameliyat esnasında ya da ayılma odasında yanlış kan
transfüzyonu ,geç komplikasyonlar olarak sıralanabilir.
Sonuç ; .Bu
çalışma da cerrahi sonrası izlenmesi gereken durumlar, cerrahi ve cerrahi
sonrası en sık karşılan komplikasyonlar ,
cerrahi hataların önlenmesi için
stratejiler ve cerrahi hataların önlenmesi için ölçülebilir elementler
açıklamaya çalışılmıştır .JCI hasta
güvenliği hedefleri doğrutusunda hastanelerimiz kalite koordinatörlüğü verileri
karşılaştırılmıştır.2006 2016 yılları arasında hastanelerimizde kalite
koordinatörlüğüne bildirilen olay bildirim sayısı incelenmiştir. Toplam
bildirim sayısı 5557 dir. Bunların
arasında ilk sırada 2099 adet ilaç hatası bildirimi(%37), ikinci sırada
1559 tanı bakım sürecindeki hatalar(%28)(cerrahi hatalar dahil edilmiştir)
üçüncü sırada 973 adet düşme bildirilmiştir(%17)
.