30th Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Aim:Neuroblastoma is the most common solid mass in children under 5 years of age. Various surgical techniques have been developed according to the different localizations. Approximately 15% is located in the thorax. For the thoracal tumors located in the apex, usually thoracotomy, and more rarely, Dartevelle approach is often applied. We present two cases in which the Dartevelle technique was modified to expand the field of vision, preserving the surgical boundaries for a complete resection.

Case 1:A 3-year-old female patient, was admitted in another hospital due to a swelling in the left side of the neck, and diagnosed to have a neuroblastoma, as a result of the investigations and the biopsy. The computed tomography (CT), performed after six cycles of chemotherapy, revealed a mass of 46x37x32 mm in size, on the left paravertebral, and the posterior mediastinal localization, extending to the aortic arch and surrounding the vascular structures in the left supraclavicular area. The patient was referred to our center for the resection of the lesion.

Case 2:A 2-year-old female patient was admitted to another hospital due to a swelling in the left side of the neck, and the ptosis of the left eyelid. The investigations and the biopsy revealed a neuroblastoma located in the thorax. The CT angiography, performed after three cycles of chemotherapy, showed a mass in the upper left hemithorax, adjacent to the aortic arch, with preserved fat plan on the aortic arch, without any obvious signs of invasion of the aortic arch. However, cranially, the lesion surrounded the left subclavian artery and partly the left vertebral artery. The patient was referred to our center for the resection of the lesion.

In both cases, total excision was achieved using the same incision. With the patient in supine position, the left shoulder was raised by placing a position pad under the left shoulder. Following the appropriate disinfection and draping, a transverse incision was made over the left clavicle. The incision was extended laterally up to the sternocleidomastoid muscle, and medially down to the third rib over the sternoclavicular joint, with a Z-shape. The clavicle was resected in the middle, and removed from the sternal joint. The second and the third ribs were resected medially from their sternal joints and were bended downwards. Thorax was entered, the vascular structures were reached and dissected from the mass. The mass was totally excised. The removed part of the clavicle was placed back. The procedure was terminated after the placement of a chest tube through the 6th intercostal space, in both cases. Postoperatively, both patients were discharged without any additional symptoms. The result of the histopathological examination was reported as ‘ganglioneuroblastoma intermix, the tumor is adjacent to the surgical margins,’ in the first case, and as ‘ganglioneuroblastoma intermix, all surgical margins are positive in some places,’ in the second case.

Discussion:The cervicothoracic neuroblastomas originate from the cervical sympathetic chain. Although the resection can be achieved by a variety of thoracotomy techniques, total resection is quite difficult due to the close neighborhood to major to vascular structures, such as the subclavian vein, the jugular vein and the vertebral arteries. In these two cases, we have modified the Dartevelle incision, expanded the field of our vision and performed a total excision without damage to vascular structures. Regarding the successful results in both cases, this incision can be used in patients with neuroblastoma located in the apex.

Amaç:Nöroblastom 5 yaş altındaki çocuklarda en sık görülen solid kitle olarak kabul edilmektedir. Yerleşimlerine göre çeşitli ameliyat teknikleri geliştirilmiştir. %15i toraks yerleşimlidir. Toraksta apeks yerleşimli kitlelerde sıklıkla torakotomi ve daha seyrek olarak Dartevelle yaklaşımı uygulanmaktadır. 2 olgumuzda Dartevelle tekniğini modifiye ederek görüş alanını genişletmeyi morbiditeyi azaltmak ve cerrahi sınırları koruyarak tam rezeksiyon yapmayı planladık.

Olgular:

Olgu 1:3 yaşında kız hasta, boynun sol tarafında şişlik olması nedeni ile dış merkezde yaptırdığı tetkik ve biyopsinin sonucunda toraks yerleşimli nöroblastom tanısı almış. 6 kür kemoterapi sonrası çekilen bilgisayarlı tomografide (BT) solda paravertebral, posterior mediastinal lokalizasyonda, arkus aorta düzeyine kadar uzanan sol supraklaviküler alandaki vasküler yapıları çepeçevre saran 46x37x32 mm boyutlarında kitle saptanması üzerine kitle eksizyonu planlanarak bölümümüze sevk edildi.

Olgu 2:2 yaşında kız hasta, boynun sol tarafında şişlik ve sol göz kapağında düşüklük nedeni ile başvurduğu dış merkezde yapılan tetkiklerinde ve lenf nodu biyopsisi sonucunda toraks yerleşimli nöroblastom tanısı almış. 3 kür kemoterapi sonrası çekilen BT anjiografide sol üst hemitoraksta kitle lezyonun torakal aorta ile yakın komşulukta olduğu, arkus aorta düzeyindeki yağ planı korunmuş olduğu, arkus aortada belirgin invazyon bulgusu olmadığı, bununla beraber lezyonun süperiorunda sol subklavin arteri ve kısmen sol vertebral arteri çevrelediği tespit edildi. Hasta, kitle eksizyonu planlanarak bölümümüze sevk edildi.

Her iki olguda aynı insizyon kullanılarak total eksizyon sağlandı. Hastalar supin pozisyondayken sol omuz altında rulo koyularak sol omuz yükseltildi. Uygun arınım ve örtünüm sonrası sol klavikula üzerinden yapılan transvers insizyon ile girildi. İnsizyon lateral uçtan yukarı sternokleidomastoid kasına doğru, medial uçtan aşağı sternoklavikular eklem üzerinden 3. kostaya kadar uzatılarak Z şekli verildi. Klavikula ortadan kesildi, sternal ekleminden ayrılarak çıkartıldı. 2. Ve 3. kostalar sternal eklemlerinden medial kısmı kesilerek içe büküldü. Toraksa girildi, damarsal yapılara ulaşılarak kitleden ayrıldı. Kitleler total olarak eksize edildi. Sonrasında çıkartılmış olan klavikula parçası tekrar yerine yerleştirildi. Her iki olguya da 6. İnterkostal aralıktan göğüs tüpü yerleştirilerek ameliyatlar sonlandırıldı. Ameliyat sonrası dönemde ek yakınmaları olmayan hastalar sorunsuz taburcu edildi. Kitlelerin patoloji raporları 1. Olguda ‘ganglionöroblastom intermikst, tümör cerrahi sınıra bitişiktir’ şeklinde, 2. Olguda ‘ganglionöroblastom intermikst, tüm cerrahi sınırlar yer yer pozitiftir’ şeklinde raporlandı.

Tartışma:Servikotorasik nöroblastomlar servikal sempatik zincirden kaynaklanmaktadır. Çeşitli torakotomi teknikleri ile eksizyonu sağlanabilmekle beraber subklavian ven, juguler ven ve vertebral arter gibi önemli damarsal yapılar ile yakın komşuluk gösterebilmesi nedeni ile total rezeksiyon oldukça zordur. 2 olgumuzda Dartevelle insizyonunu modifiye ederek kullandığımızda görüş açımızı genişleterek, damarsal yapılara zarar vermeden total eksizyon gerçekleştirdik.. Olgularımızda başarılı olduğumuz göz önüne alınırsa bu şekilde yapılan insizyonun apeks yerleşimli nöroblastom olgularında kullanılabileceğini düşünüyoruz.