32nd Annual Congress of Turkish Pediatric Surgical Association

Introduction; Posterolateral diaphragmatic hernias are the most frequent hernia of all diaphragmatic hernias with an incidence of 75-90%. Most of them are left sided (85%), 13% are right sided and 2% are bilateral. Here, we represent a late presenting posterolateral diaphragmatic hernia.
Case report: A 2 years old girl complaining of cough and respiratory distress for the last 3 months referring to the emergency unite of our hospital for several times was admitted to the infectious disease department with the graphical appearance of localized empyema, pneumatocele and pleural effusion. The computerized tomography revealed a diaphragmatic hernia with the left shift of mediastinal structures, appearance of intestinal segments starting from the level of right lower lobe at the paravertebral space ascending superiorly with the density of liver.  The contrast study of upper gastrointestinal system showed air-fluid levels associated with intestinal segments in the right thoracic cavity. Explorating laparotomy via right subcostal incision revealed herniation of right lobe of liver, transverse and ascending colon and some intestinal segments. After reduction of the viscera back to the abdomen no hernia sac was detected and the defect was closed by nonabsorbable sutures separately.  A mild pneumothorax and effusion developed in the third postoperative day and was managed by thorasynthesis.  The follow-up was uneventful.
Discussion: Late presentation diaphragmatic hernia must be suspected in children especially with graphical appearance of localized empyema, pneumatocele and refractor to medical treatment for respiratory symptoms. Contrast studies are helpful in diagnosis.  

Giriş: Posterolateral diafragma hernileri en sık görülen (%75-90) diyafragma hernisidir. %85 i sol, %13 sağ, %2 iki taraflıdır. Bu çalışmada geç tanı alan bir posterolateral diyafragma hernisi olgusu sunulmuştur
Olgu sunumu: Son 3 aydır aralıklı öksürük ve solunum sıkıntısı ile hastanemiz acil servisine birkaç defa başvuran 2 yaşındaki kız hasta son çekilen akciğer grafisinde lokalize ampiyem, pnömotosel, plörezi ile uyumlu görünüm nedeniyle çocuk enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırıldı. Komplike ampiyem düşünülen olguda çekilen tomografide mediastinal yapıların sola doğru yer değiştirdiği, sağ toraks boşluğunda alt lob posterior düzeyde paravertebral alandan başlayıp  süperiora doğru uzanan barsak ansları ile birlikte karacigere ait dansitesinin izlendigi diafragmatik herni ile uyumlu görünüm saptandı. Özefagus mide duodenum tetkikinde sağ hemitoraksta intestinal segmentler ile ilişkili olabilecek hava dansitesinde komponentler içeren lezyon saptandı. Operasyona alınan olguda  sağ 5 x 4 cm lik posterolateral defektten karaciğer sağ lobunun, transvers kolon, çıkan kolon ince barsakların toraks boşluğuna geçtiği görüldü. Redüksiyon sonrası herni kesesi saptanmadı ve defekt primer kapatıldı. Postoperatif izlemde akciğer grafisinde sağda saptanan pnomotoraks ve plörezi torasentezle boşaltıldı. İzlemde sorun olmayan olgu taburcu edildi.
 Sonuç: Akciğer grafilerinde loküle ampiyem, pnömotosel görünümü ve tedaviye yanıt vermeyen tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarında geç tanılı diyafram hernileri akla gelmelidir. Kontrastlı görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcıdır.