EN
TÜRKÇE
Case Report - 3
Can ICG Angiography Predict the Viability of Ischemic Small Bowel?: A Case of Neonatal Midgut Volvulus Managed with Staged Laparotomies
Ayten Ceren Bakır, Mhd Faez Alsarraj, Kıvılcım Karadeniz Cerit
Marmara University School of Medicine, Departmant of Pediatric Surgery,
Background: Assessment of intestinal viability in neonatal midgut volvulus remains challenging and highly dependent on surgeon experience, particularly with extensive ischemia. Visual inspection alone can be deceptive, risking excessive resection or retained nonviable bowel. We present a neonate with severe midgut volvulus managed with serial laparotomies and intraoperative ICG-FA to guide bowel preservation.
Case: A 37-week, 3070-g, 26-day-old neonate presented with lethargy, pallor, respiratory distress, abdominal distension, absent bowel sounds, and massive rectal hemorrhage, with severe anemia (Hb 6.4 g/dL), coagulopathy (INR 2.62), leukocytosis (32,780/mm³), and thrombocytopenia (129,000/mm³). Imaging showed dilated bowel loops, absent distal gas, bowel wall thickening, and free abdominal fluid.
Emergency laparotomy revealed chylous ascites and a 360-degree midgut volvulus with near-total small bowel ischemia. After detorsion, perfusion improved minimally; resection was deferred and a second-look procedure planned. At re-exploration, perfusion had slightly improved, but skip lesions of necrosis were present throughout the small bowel, so a loop jejunostomy was performed and the remaining bowel left in situ for reassessment.
Due to continued TPN dependence, a third laparotomy was performed five weeks later. Forty-five centimeters distal to the jejunostomy appeared healthy, with a localized 15-cm necrotic segment more distally. ICG angiography showed absent perfusion in this segment, confirming irreversible injury. The segment was resected, the jejunostomy closed, and a double-barrel ileostomy created. Combining the proximal 45 cm with the healthy distal remnant to the terminal ileum, approximately 80 cm of viable small bowel was preserved.
This case demonstrates the regenerative capacity of neonatal bowel after severe ischemic injury and the limits of visual assessment alone. Staged management allowed substantial preservation, and ICG-FA objectively confirmed the surgeon's assessment, enabling selective resection while preserving viable bowel.
Conclusion: Intraoperative ICG may serve as a valuable adjunct in assessing bowel viability in neonatal intestinal ischemia, helping maximize preservation and reduce unnecessary resection.
ICG Anjiyografi İskemik İnce Bağırsakların Canlılığını Öngörebilir mi?: Aşamalı Laparotomilerle Yönetilen Bir Neonatal Orta Bağırsak Volvulusu Olgusu
Ayten Ceren Bakır, Mhd Faez Alsarraj, Kıvılcım Karadeniz Cerit
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD
Giriş: Neonatal midgut volvulusunda intestinal canlılığın değerlendirilmesi, özellikle yaygın bağırsak iskemisi varlığında büyük ölçüde cerrahın deneyimine bağlı, zorlu bir süreçtir. İskemik bağırsağın yalnızca görsel muayenesi yanıltıcı ve sübjektif olabilmekte, gereksiz geniş rezeksiyona ya da nonviabl segmentin bırakılmasına yol açabilmektedir. Olguda, seri laparotomiler ve intraoperatif indosiyanin yeşili floresan anjiyografinin (ICG-FA) bağırsak korunumuna rehberlik ettiği, ağır seyirli midgut volvuluslu bir yenidoğan sunulmaktadır.
Olgu: 37 haftalık, 3070 g doğum ağırlıklı, 26 günlük bir yenidoğan; letarji, solukluk, solunum sıkıntısı, abdominal distansiyon, barsak seslerinin alınamaması ve masif rektal kanama ile başvurdu. Laboratuvarda ciddi anemi (Hb:6,4 g/dL), koagülopati (INR:2,62), lökositoz (32.780/mm³) ve trombositopeni (129.000/mm³) saptandı. Radyografide hava-sıvı seviyeli dilate bağırsak ansları ve distal gaz yokluğu; ultrasonografide yaygın dilatasyon, duvar kalınlaşması, submukozal ödem ve serbest sıvı izlendi.
Acil laparotomide şilöz asit ve yaygın ince bağırsak iskemisi ile 360° midgut volvulusu saptandı. Detorsiyon sonrası perfüzyonda yalnızca minimal düzelme görülmesi üzerine rezeksiyon ertelenerek second-look operasyonu planlandı. Re-eksplorasyonda perfüzyon hafifçe düzelmiş olmakla birlikte, bağırsak boyunca atlamalı nekroz alanları izlendi; geniş rezeksiyondan kaçınmak amacıyla loop jejunostomi açılıp geri kalan segment ileri değerlendirme için batında bırakıldı.
TPN bağımlılığının sürmesi nedeniyle beş hafta sonra üçüncü laparotomi yapıldı. Jejunostomi distalindeki 45cm sağlıklı görünürken, daha distalde lokalize 15cm'lik nekrotik segment saptandı. ICG floresan anjiyografi bu segmentte perfüzyon olmadığını göstererek geri dönüşümsüz iskemik hasarı doğruladı. Segment rezeke edildi, jejunostomi kapatıldı ve double-barrel ileostomi oluşturuldu. Proksimal 45cm ile terminal ileuma uzanan sağlıklı distal kalıntı birlikte değerlendirildiğinde toplam ~80 cm canlı ince bağırsak korundu.
Bu olgu, ağır iskemik hasar sonrası neonatal bağırsağın rejenerasyon kapasitesini ve yalnızca görsel değerlendirmenin sınırlılıklarını ortaya koymaktadır. Aşamalı cerrahi yaklaşım önemli intestinal korunum sağlamış; ICG-FA, nekrotik segmenti net sınırlandırarak cerrahın görsel değerlendirmesini objektif olarak doğrulamış ve seçici rezeksiyona olanak tanımıştır.
Sonuç: İntraoperatif ICG, neonatal intestinal iskemide bağırsak canlılığının belirlenmesinde değerli bir yardımcı yöntem olabilir; bağırsak korunumunu maksimize etmeye ve gereksiz geniş rezeksiyon riskini azaltmaya katkı sağlayabilir.