, A Demiröz, H Arslan, Y Aydın

Introduction

Electrical burns, although rare cause of burns in childhood, may cause serious morbidity(1,2,3). Electrical burns may be caused by either high or low electrical voltage. Especially, in case of high tension injuries, deeper tissues, more than the calculated burn surface area  are effected. Severe complications such as extremity losses may be seen. Extremity amputation after burn injury may be a difficult decision to make for the parents however it may be a last solution to save the chlids life. (4) In our case, we are presenting a high tension electrical injury treated in our burn departement causing loss of bilateral lower extremities at below knee level.

Case

14 year old male patient admitted to a private emergency clinic after high tension electrical injury.Patient was referred to our burn departement 10 hours after the injury. The patient was cooperative and his vital signs were normal at time of admission.12% 2nd degree non circular superficial and deep burns were found in both arms and forearms,5% 3 rd degree circular burn areas were found on both feet and ankles. Total burn surface area was 17%. 5th toe of right foot was autoamputated at proximal interfalangeal joint level. Entrance point was found at second finger of left hand. Serum creatinin kinase level was found as  4267 U/L olarak saptandı. Hidratation was started with a central line. ECG was found to be normal.Circulation and sentation was normal at both hands. No capillary refill was observed in both feet.Bilateral dorsalis pedis pulse was negative and dorsalis pedis pulse was positive. Skin islands over both heels were found to be unburned but there was hipoesthesia over both plantar regions and heels.  Emergency fasciotomy was applied to both dorsal and plantar feet and both crural regions. After the fasciotomies, it was found that soft tissue injury was more than the estimated burn areas and  the proximal leg muscles were also injured. Interosseos muscles of both feet and distal levels of crural muscles on both legs were also found to be burned.After fasciotomies, bleeding started incrural muscles but no capillary refill was obtained at distal feet.At 10th day of admission burned areas at both upper extremities were debrided and skin grafted. .Burned areas at lower extremities were progressively debrided and dressing changes were made under spinal anesthesia. Systhemical antibiotherapy was given to the patient because of acinetobacter, morganella, methicilline resistant staphylococci and candida cultivation in tissue cultures. At 29 th day of admission surgical debridement was applied to fore and midfeet in order to decrease necrotic tissue load. Infection was also controlled by bilateral crural incisions to reach viable muscle tissues. Creatinin kinase levels were found to be decreasing at follow up.After demarcartion was obtained below knee amputation was performed on different occasions to both legs at 35th and 40th levels of admission.No healing problem was seen post operatively and patient was discharged at 62 th day of admission. At post operative  30th day temporary prosthesis was applied to both stumps.

Discussion and Dİscussion

Electrical burns are rare causes of burns at childhood after fire and scald injuries. (1,2) Epidemiological studies in our county showed electrical burns to be more often in our country. (5-10). Lack of parent care, security problems of child workers, high tension cables found to be near urban areas may be causing this problem.(5, 11). Although pediatric electrical burns were mostly low tension injuries due to house accidents, in our country high tension injuries were found more in 10-16 age gorup. (11). Emergent interventions are lifesaving in all burn injuries including electrical burns. Adequate fluid resuscitation, early escarotomy and fasciotomies should be applied. progressive tissue injury in electrical burns may be due to heat caused by electric current passing through tissues. High heat energy and vascular thrombosis cause progressibe ischemical injury in muscle and other tissues(12) and serial surgical debridements are required. By this way tissue injury becomes more than the calculated burn surface area. (3,13). In our case although cruris skin areas were not burned, after fasciotomy incisions crural muscles and their fascia at corresponding level were found to be injured.  Although all fasciotomy and escarotomy incisions were made no circulation was obtained at distal feet because of vascular injury. High creatinin kinase levels at admission is found to be related with muscle injury and risk of extremity loss.(14-16). Ahrenholz et ark. showed that major amputation risk increased at serum creatinin kinase levels more than 2500 U/L (16). High creatinin kinase levels of our case at admission is revelant with this finding.

Cardiac aryhmias, acut renal failure, neurological problems may be encountered in electrical burns. (17).Mostly electrical current effects first upper and than lower extremities. Extremity amputation rates due to electrical injuries were found to be between 32% to 60% and in lower extremities in literature.(17).Late amputation decisions were mostly caused by high expectations of families for salvage of extremity and this may cause serious systemic infections.Burke et ark., advise early amputation to remove muscle distruction products from blood.(18). We think that after serious follow up at hospital together with rational antibiotherapy, amputation can be delayed until differantiation is made between viable and non viable tissue and risk of inadequate or radical surgery can be decreased to minimum levels. 

Resurces 

1. 1. Shah A, Suresh S, Thomas R, Smith S.Epidemiology and profile of pediatric burns in a large referral center. Clin Pediatr (Phila).2011 May;50(5):391-5.
2. Kumar P, ChirayilPT, Chittoria R. Ten years epidemiological study of paediatric burns in Manipal, India. 2000 May;26(3):261-4.
3. Burke JF, Quinby WC Jr, Bondoc C, McLaughlin E, Trelstad RL.Patterns of high tension electrical injury in children and adolescents and their management. Am J Surg. 1977 Apr;133(4):492-7.
4.  Kennedy PJ, Young WM, Deva AK, Haertsch PA.Burns and amputations: a 24-year experience. J Burn Care Res. 2006 Mar-Apr;27(2):183-8.
5. Tarim A, Nursal TZ, Yildirim S, Noyan T, Moray G, Haberal M.Epidemiology of pediatric burn injuries in southern Turkey. Burn Care Rehabil. 2005 Jul-Aug;26(4):327-30.
6. Yavuz A, Ayse A, Abdullah Y, Belkiz A.Clinical and demographic features of pediatric burns in the eastern provinces of Turkey. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Jan 18;19(1):6.
7. Uygur F, Sahin C, Duman H.Analysis of pediatric burns in a tertiary burns center in istanbul, Turkey. Eur J Pediatr Surg. 2009 Jun;19(3):174-8. Epub 2009 Apr 9.
8. Al B, Aldemir M, Güloğlu C, Kara IH, Girgin S.Epidemiological characteristics of electrical injuries of patients applied to the emergency departmentUlus Travma Acil Cerrahi Derg. 2006 Apr;12(2):135-42.
9. Coruh A, Gunay GK, Esmaoglu A. A seven-year burn unit experience in Kayseri, Turkey: 1996 to 2002. J Burn Care Rehabil. 2005 Jan-Feb;26(1):79-84.
10. Anlatici R, Ozerdem OR, Dalay C, Kesiktaş E, Acartürk S, Seydaoğlu G.A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Burns. 2002 May;28(3):231-7.
11. Celik A, Ergün O, Ozok G.Pediatric electrical injuries: a review of 38 consecutive patients. J Pediatr Surg. 2004 Aug;39(8):1233-7.
12. Bingham H.Electrical burns. Clin Plast Surg. 1986 Jan;13(1):75-85.
13. García-Sánchez V, Gomez Morell P.Electric burns: high- and low-tension injuries. Burns. 1999 Jun;25(4):357-60.
14. Kopp J, Loos B, Spilker G, Horch RE.Correlation between serum creatinine kinase levels and extent of muscle damage in electrical burns. Burns. 2004 Nov;30(7):680-3.
15. Memon AR, Tahir SM, Memon FM, Hashmi F, Shaikh BF. Serum creatine phosphokinase as prognostic indicator in the management of electrical burn. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Apr;18(4):201-4.
16. Ahrenholz DH, Schubert W, Solem LD.Creatine kinase as a prognostic indicator in electrical injury. Surgery. 1988 Oct;104(4):741-7.
17. Haberal M.Electrical burns: a five-year experience--1985 Evans lecture. J Trauma. 1986 Feb;26(2):103-9.
18. Burke JF, Quinby WC, Bondoc C, McLaughlin E, Trelstad RL. Pattern of high tension electrical injury in children and adolescents and their management. Am J Surg. 1977;33:492-497

, A Demiröz, H Arslan, Y Aydın

Giriş 

Elektrik yanıkları çocuklarda seyrek görülmek ile beraber ciddi sonuçlara yol açabilmektedir (1,2,3). Elektrik yanıkları yüksek veya düşük gerilim sebebi ile meydana gelmektedir. Özellikle yüksek gerilime bağlı yanıklarda derin doku hasarı hesaplanan yanık yüzey alanına göre çok daha fazla olmaktadır. Bu sebep ile ekstremite kayıplarına varan ciddi morbiditeler ortaya çıkabilmektedir. Yanık sonrası ekstremitenin amputasyonu hasta ve aile için zor kabul edilen bir karar olmak ile beraber hastanın yaşamını tehdit eden durumlarda kaçınılmaz olarak uygulanmaktadır (4). Çalışmamızda yanık servisimizde takip ve tedavisi yapılan bilateral transtibial amputasyona sebep olmuş yüksek gerilime bağlı elektrik yanığı olgusu sunulmuştur.

Vaka

14 yaşında erkek hasta, iş kazası sonucu yüksek gerilim ile elektrik yanığı nedeniyle dış merkez acil kliniğine başvurdu. Hasta olaydan yaklaşık 10 saat sonra yanık merkezimize transfer edildi. Hasta merkezimize ulaştığında genel durumu stabil, bilinci açık durumda idi. Her iki kol ve ön kolda 2. derece yüzeyel ve derin sirküler olmayan %12, her iki ayak bileğinde ve ayak dorsal ve plantar yüzlerde 3. derece sirküler yerleşimli % 5, toplam yaklaşık % 17 yanık alanı mevcuttu. Sağ ayak 5.parmak proksimal interfalangeal eklem hizasından otoampute olmuştu. Sol el 2. parmak proksimal interfalangeal eklem medial yüzde elektrik akımı giriş alanı olarak düşünülen 1x1 cm lik 3. derece yanık alanı mevcuttu. Serum kreatin kinaz değeri 4267 U/L olarak saptandı. Santral venöz kateter uygulanan hastanın hidratasyonuna başlandı. Çekilen EKG de anomali saptanmadı. Her iki elde duyu ve dolaşım muayenesi normaldi. Her iki ayak parmaklarında kapiller refill alınamamaktaydı. Bilateral dorsalis pedis nabızları negatif, popliteal nabızlar bilateral pozitifti. Her iki topuk cildi sağlam olarak gözlenmek ile beraber her iki ayak tabanı ve topuklarda hipoestezi mevcuttu. Acil olarak preoperatif hazırlıkları tamamlanarak operasyona alınan hastanın her iki ayak dorsal ve plantar yüzlere,  ve her iki krurise fasyotomiler açıldı. Yapılan fasyotomiler esnasında cilt altı yumuşak doku ve kas yapılarındaki yanığın ciltteki yanık alanlarının dışına, bacak proksimaline doğru uzandığı gözlendi. Her iki ayak interosseöz kasların ve her iki kruris kasları distallerinin yanık oldukları gözlendi. Fasyotomiler sonrası kruris kaslarında kanama sağlandığı fakat ayak distallerinde dolaşımın düzelmediği görüldü. Yatışının 10. gününde her iki üst ekstremitedeki yanık alanları için tanjansiyel debridman ve kısmi kalınlıklı deri grefti uygulandı. Her iki alt ekstremitedeki yanık alanları için seri debridmanlar ve spinal anestezi altında pansumanlar uygulandı. Takibinde enfeksiyon bulguları gelişen hastaya, alınmış olan derin doku örneklerindeki akinetobacter ve morganella üremelerine ve hemokültürdeki metisiline dirençli koagulaz negatif stafilokok ve candida üremelerine yönelik sistemik vankomisin, meronem, flukonazol ve amikasin antibiyoterapisi uygulanarak sistemik enfeksiyon kontrol altına alınmaya çalışıldı. Nekrotik doku yükünü azaltmak adına yatışının 29. gününde operasyona alınan hastanın her iki ön ve orta ayağa debridman uygulandı. Ayrıca her iki kruris laterallerine yapılan insizyonlarla canlı kas dokularına ulaşılarak enfeksiyon kontrolü sağlandı. Yapılan tetkiklerde kreatin kinaz düzeylerinde düşüş saptandı. Günlük pansumanlarla takibine devam edilen hastanın kruris proksimal ve orta 1/3 kaslarının canlı olduğu ve demarkasyon geliştiğine karar verilmesi üzerine yatışının 35. ve 40. günlerinde her iki bacağa farklı seanslarda olmak üzere yeterli güdük uzunluğu bırakılarak transtibial seviyeden amputasyon uygulandı. Postoperatif dönemde herhangi bir yara iyileşme problemi yaşanmadı. Toplam 62 gün yatırılarak tedavi edilmiş olan hastaya taburculuk sonrası 1.ayda geçici protez uygulamasına başlandı. 

Tartışma ve Sonuç

Elektrik yanıkları çocuk yaş grubu yanık etiyolojisinde haşlanma ve alev yanıklarına göre daha seyrek gözlenmektedir (1,2).  Ancak ülkemizde yapılmış epidemiyolojik çalışmalarda çocuk hastalarda elektrik yanıklarının sıklığının diğer ülkelere göre daha yüksek olduğu bilinmektedir (5-10). Bunun nedenleri olarak ebeveynlerin ihmali, çocuk işçilerin güvenliğideki eksiklikler ve çarpık yapılaşmaya bağlı yüksek gerilim kablolarının yerleşim alanlarının balkonlarına yakın olması öne sürülmüştür (5, 11). Pediatrik yaş grubunda görülen elektrik yanıkları çoğunlukla ev kazaları sonucu düşük voltaj ile meydana gelmekteyken özellikle ülkemizde sıklığı daha yüksek olan yüksek gerilime bağlı yanıklar 10-16 yaş grubunda daha sık görülmektedir (11). Tüm yanıklarda olduğu gibi elektrik yanıklarında da erken müdahale hayat kurtarıcıdır. Yeterli sıvı resütasyonu yapılmalı, erken eskarotomi ve fasyotomiler uygulanmalıdır. Elektrik yanıklarında meydana gelen doku hasarı elektrik akımının dokulardan geçerken oluşturduğu ısı sebebi ile oluşmaktadır. Meydana gelen yüksek ısı ve vasküler tromboz, progresif iskemik hasara sebep olmakta, kas ve diğer dokularda oluşan nekroz ilerleyici seyretmekte (12) ve tedavide seri cerrahi debridman ihtiyacı doğurmaktadır. Bu nedenle meydana gelen doku hasarı hesaplanan yanık yüzey alanı ile doğru orantılı olmamaktadır (3,13). Bizim vakamızda da başvuru gününde fasyotomi amaçlı yapılan insizyonlar ile kruris cildinde yanık olmamasına rağmen aynı seviyedeki iskelet kaslarının ve fasyalarının yanmış olduğu gözlenmiştir. Tüm gerekli fasyotomi ve eskarotomiler uygulanmasına rağmen muhtemel vasküler hasar nedeniyle ayak distallerinde dolaşımı sağlamak mümkün olmamıştır.

Başvuru anında ölçülen yüksek kreatin kinaz düzeylerinin kas hasarı ve ekstremite kaybı riski ile doğru orantılı olabildiği bilinmektedir (14-16). Ahrenholz ve ark. 2500 U/L’nin üzerindeki serum kreatinin kinaz değerlerinde major amputasyon riskinin belirgin şekilde arttığını göstermiştir (16). Bizim bilateral transtibial amputasyonla sonuçlanan olgumuzda da ilk başvuru tarihinde ölçülen yüksek kreatinin kinaz değeri literatür bilgisini desteklemektedir.

Elektrik yanıklarında ekstremite kayıplarına ek olarak kardiak aritmiler, akut böbrek yetmezliği, nörolojik bozukluklar da görülebilmektedir (17). Genellikle üst ekstremitelerden alt ekstremitelere doğru bir akım görülmektedir. Literatürde yüksek gerilim yanıklarında amputasyon oranı %32 ile %60 arasında değişmekte ve daha çok alt ekstremiteleri ilgilendirmektedir (17).Amputasyonlardaki gecikmelere daha çok ailelerin ekstremitenin kurtarılabileceğine yönelik yüksek beklentileri sebep olmakta, bu da ciddi hayatı tehdit eden sistemik enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Burke ve ark., kas yıkım ürünlerini dolaşımdan mümkün olduğunca erken uzaklaştırmak için erken amputasyon önermektedir (18). Ancak bizim düşüncemiz, hospitalize edilerek sıkı genel durum takibi eşliğinde uygun koruyucu antibiyoterapi sağlandığı takdirde seri debridmanlar ve pansumanlar ile amputasyonun geciktirilmesinde sakınca olmayacağı yönündedir. Böylece nekrotik dokular ile canlı dokular arasındaki ayrım daha iyi yapılabilecek, cerrahi esnasında debridmanın yetersiz kalmasından veya gereksiz radikal cerrahiden kaçınılmış olacaktır.

 Kaynaklar:

1. 1. Shah A, Suresh S, Thomas R, Smith S.Epidemiology and profile of pediatric burns in a large referral center. Clin Pediatr (Phila).2011 May;50(5):391-5.
2. Kumar P, ChirayilPT, Chittoria R. Ten years epidemiological study of paediatric burns in Manipal, India. 2000 May;26(3):261-4.
3. Burke JF, Quinby WC Jr, Bondoc C, McLaughlin E, Trelstad RL.Patterns of high tension electrical injury in children and adolescents and their management. Am J Surg. 1977 Apr;133(4):492-7.
4.  Kennedy PJ, Young WM, Deva AK, Haertsch PA.Burns and amputations: a 24-year experience. J Burn Care Res. 2006 Mar-Apr;27(2):183-8.
5. Tarim A, Nursal TZ, Yildirim S, Noyan T, Moray G, Haberal M.Epidemiology of pediatric burn injuries in southern Turkey. Burn Care Rehabil. 2005 Jul-Aug;26(4):327-30.
6. Yavuz A, Ayse A, Abdullah Y, Belkiz A.Clinical and demographic features of pediatric burns in the eastern provinces of Turkey. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Jan 18;19(1):6.
7. Uygur F, Sahin C, Duman H.Analysis of pediatric burns in a tertiary burns center in istanbul, Turkey. Eur J Pediatr Surg. 2009 Jun;19(3):174-8. Epub 2009 Apr 9.
8. Al B, Aldemir M, Güloğlu C, Kara IH, Girgin S.Epidemiological characteristics of electrical injuries of patients applied to the emergency departmentUlus Travma Acil Cerrahi Derg. 2006 Apr;12(2):135-42.
9. Coruh A, Gunay GK, Esmaoglu A. A seven-year burn unit experience in Kayseri, Turkey: 1996 to 2002. J Burn Care Rehabil. 2005 Jan-Feb;26(1):79-84.
10. Anlatici R, Ozerdem OR, Dalay C, Kesiktaş E, Acartürk S, Seydaoğlu G.A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Burns. 2002 May;28(3):231-7.
11. Celik A, Ergün O, Ozok G.Pediatric electrical injuries: a review of 38 consecutive patients. J Pediatr Surg. 2004 Aug;39(8):1233-7.
12. Bingham H.Electrical burns. Clin Plast Surg. 1986 Jan;13(1):75-85.
13. García-Sánchez V, Gomez Morell P.Electric burns: high- and low-tension injuries. Burns. 1999 Jun;25(4):357-60.
14. Kopp J, Loos B, Spilker G, Horch RE.Correlation between serum creatinine kinase levels and extent of muscle damage in electrical burns. Burns. 2004 Nov;30(7):680-3.
15. Memon AR, Tahir SM, Memon FM, Hashmi F, Shaikh BF. Serum creatine phosphokinase as prognostic indicator in the management of electrical burn. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Apr;18(4):201-4.
16. Ahrenholz DH, Schubert W, Solem LD.Creatine kinase as a prognostic indicator in electrical injury. Surgery. 1988 Oct;104(4):741-7.
17. Haberal M.Electrical burns: a five-year experience--1985 Evans lecture. J Trauma. 1986 Feb;26(2):103-9.
18. Burke JF, Quinby WC, Bondoc C, McLaughlin E, Trelstad RL. Pattern of high tension electrical injury in children and adolescents and their management. Am J Surg. 1977;33:492-497