6. National Pediatric Urology Congress

HIGH THORACOABDOMINAL, TRANSDIAPHRAGMATIC EXTRA-INTRAPERITONEAL APPROACH IN THE SURGERY OF ADVANCED WILMS TUMOR (T3-T4)

Wilms tumor is the primary malign renal tm in childhood. The incidence is 8.1 cases over 1.000.000 children. There are two study groups, which have largest number of patients, NWTSG and SIOP. NWTSG staging exhibited 58% as stage 1, 11% as stage 2, 8% as stage 3, 20% as stage 4, 3% as stage 5. SIOP staging exhibited 41,1% as stage 1, 27,5% as stage 2, 21,5% as stage 3, 9,3% as stage 4, 0,6% as stage 5. There has been a significant improvement in outcome from approximately 85% in the modern era.

Radical nephrectomy is the mainstay of the treatment. This procedure allows the removal of the primary tumor and accurate staging of the tumor. The usual approach is transperitoneal through a transverse abdominal incision (Chevron).

The principles of surgery, removal of intact speciemen in total, avoidance of local spillage, nodal sampling, proper identification, and avoidance injury to the controlateral renal vessels, aorta, iliac and superior mesenteric arteries, palpation of the renal vein and vena cava. One of the main challenges for surgeon is to avoid tumor spillage because of local abdominal relaps and poor outcome. We are using higher thoracoabdominal incision which gives to reach four anatomic cavity with single incision.

In this video, step by step technical details are shown. Patient was 10 months boy had Wilms tumor as stage 4. His pathology was Wilms tumor with triphasic pattern, size of tumor was 16x10x9 cm, its surgical margin and lymph node was negative.

MATERIAL METHOD: Between 1999-2015, 6 cases were operated. Three of cases were as stage 3,  and 3 were as stage 4.  A thoracoabdominal incision through the eight or nine ribs removal for very large lesions. The incision may be vertically extended towards to the umblicus by transecting anterior, posterior rectus sheat and muscle. Transthoracic and transdiaphragmatic approach provide to enter thorax and retro and intraperitoneal area, respectively. This incision also gives to access pericardium. To check the controlateral kidney and to dissect the bowel and the other intraperitoneal organ from the tumor we enter the peritoneum. Immediate control of the renal artery is the mainstay of this operation.

RESULTS: Mean operation time was 155 minutes , mean blood loss was 100 cc, no perioperative death was seen in any patient. In one case, splenectomy was performed to splenic invasion, and the other case, duodenal wedge resection was done to resect duodenal invasion, repaired by Heineke-Mikulicz technique. Diphragm and pleura was primarily closed, no need to chest tube. 

CONCLUSION: Contralateral kidney, lung, vena cava, retrohepatic veins, pericardium and atrium can be reached with this approach. Unblock removal of tumor is most essential point to prevent recurrence. Wilms tumor trombosis can be extend into the atrium (1-4%). Thoracoabdominal approach provides early control of renal artery, and consequently it decrease renal and tumoral engorgment and possibility of tumoral perforation and spillage. Also it provide easy access to retrohepatic vena cava in cases with caval thrombosis.

İLERİ EVRE (T3, T4) WİLMS TÜMÖRÜ CERRAHİSİNDE YÜKSEK TORAKOABDOMİNAL, TRANSDİAFRAGMATİK, EXTRA – İNTRA PERİTONEAL YAKLAŞIM

ÖZET:

GİRİŞ: 1/125000 oranında gözüken Wilms tümörü, günümüzde  %41 erken (stage I), %27 ara (stageII), %32 oranında da ileri evrede(stage III-IV-V) saptanmaktadır.

AMAÇ:

Tümör bütünlüğü bozulmadan etraf dokularla beraber cerrahi sınırlar negatif olacak şekilde çıkarılmasının survey açısından önemi büyüktür. Büyük hacimli tümörler de bu yaklaşım daha da önem kazanmaktadır. Anterior yaklaşımlar(Chevron) daha çok kullanılmaktadır. Bu çalışmada özellikle ileri evre akciğer metastazlı, V.kava tümör trombüslü olgularda dört vücut boşluğuna ulaşım imkanı veren yüksek torako-abdominal yaklaşım sunulmaktadır. 1995-2015 yılları arasında 7 yüksek evreli(4 tanesi evre 3, 3 tanesi evre 4) Willim’s tümörlü olgulara cerrahi yaklaşım sunulmaktadır.

Bu videoda 10 aylık erkek, Evre4, kitle çıkarılan olgu sunulmaktadır. Patoloji: Willim’s tümörü(Trifazik patern), kitle boyut: 16*10*9cm, Cerrahi sınırlar:(-), Lenf Nodu:(-)

Bütün hastalara yüksek torakoabdominal(8,9 ve 10. kotların çıkartılması) girişim uygulanmıştır. Gerektiğinde kesi rektus ön kılıfı, rektus adelesi ve rektus arka kılıfı kesilerek göbek altı hizasına uzatılmıştır. İşlem tamamen retroperitoneal olarak gerçekleştirilmiş olup peritonel boşluğa da girilerek karşı böbrek ve diğer intraperitoneal organlarda tümör varlığı araştırılmıştır. Böbrek arkadan etraf dokulardan disseke edildikten sonra hemen renal artere ulaşım sağlanmış ve renal arter bağlanmıştır. Bir olguda yapışıklık nedeniyle splenektomi yapıldı ve bir olgudada duedenuma yapışık olan kısım çıkarılarak duedenum bütünlüğü bozulmadan Heneke mukilicz tekniğin uygun onarım yapıldı. Bir olgudada akciğer ve diapragmada bulunan metastazlar için parsiyel diafragma rezeksiyonu ve akciğer wedge rezeksiyonu yapıldı Retro ve suprahepatik vena kavaya tam kontrol sağlanmıştır. Diafragma ve plevra primer olarak kapatılmıştır. Hiçbir olguda toraks tüpüne gerek kalmamıştır.

Bu yaklaşım; karşı böbreğe, akciğer metastazlarına, vena kava ve atriuma yayılım gösteren trombüslü olgularda retrohepatik vena kavaya, perikardiyuma tam hâkimiyet sağlar.

Cerrah tümörün perfore olmamasına büyük önem göstermelidir.

Torakoabdominal yaklaşım, anterior yaklaşımlara göre renal artere hemen kontrol sağlayarak tümöral konjesyonun ve tümöral manipülasyona bağlı perforasyonların azalmasını sağlamaktadır.

Kaval trombüslü olgularda karaciğer mobilize edilmeden retrohepatik vena kavaya kolay ulaşım sağlar. Atrial yayılım durumunda ise perikardium açılarak tümör manuel olarak kavaya gönderilir. Atriuma uzanan tümör trombüslerinde kardiak arrest ve kardiyopulmoner by pass'a ihtiyaç duyulmaz.