PEDURO 2025 15. National Pediatric Urology Congress

Hilmican Ulman ¹, Hatice Donbaloğlu ², Sümeyye Sözduyar ¹, Sibel Tiryaki ¹, Ali Tekin ¹, İbrahim Ulman ¹

¹ Ege University Faculty of Medicine Department of Pediatric Surgery Division of Pediatric Urology
² Ege University Faculty of Medicine Department of Pediatric Surgery

Aim:

Acute Lymphoblastic Leukemia (B-ALL) is a common pediatric malignancy treated with intensive chemotherapy. Complications such as hemorrhagic cystitis and urinary retention due to clots can arise, particularly in patients with risk factors like BK-virus infection. Treatment options for clot removal include trans-urethral or suprapubic bladder irrigation and, if unsuccessful, endoscopic management under general anesthesia with a resectoscope. This report presents a non-operative approach to managing intravesical clots in a pediatric patient with thrombocytopenia, where invasive procedures posed a significant risk of exacerbating bleeding.

Case:

A 15-year-old boy with pancytopenia (thrombocytes: 10.000/µL), undergoing chemotherapy for B-ALL was consulted for gross hematuria and urinary retention. Ultrasound revealed a large intravesical clot obstructing the urinary outlet. Initial management with catheter placement and saline irrigation failed the next day, due to clot blocking the catheter. Repeated catheter changes and irrigation attempts were also ineffective. As a final intervention, after platelet transfusion, 10mg of alteplase was instilled into the bladder through an 18Fr. 3-way Foley catheter and retained for 15 minutes with the catheter clamped. Subsequent saline irrigation disintegrated the clot and removal of the catheter enabled spontaneous voiding of debris.

Post-intervention ultrasound showed a mass reduction in clot burden, with only minimal residue. Despite ongoing hematuria for a few days, the patient gradually recovered without further urinary retention or massive bleeding. No procedure-related bleeding or other systemic adverse effects were observed. His urine sample tested positive for BK-virus, likely causing hemorrhage.

Conclusion:

Alteplase is a tissue plasminogen activator that converts plasminogen to plasmin, thereby promoting the breakdown of fibrin-containing clots. Intravesical alteplase, was effective in dissolving persistent clots unresponsive to standard measures in a child with B-ALL. This strategy may decrease the need for cystoscopy and invasive clot removal, procedures that could exacerbate bleeding in thrombocytopenic patients.

Hilmican Ulman ¹, Hatice Donbaloğlu ², Sümeyye Sözduyar ¹, Sibel Tiryaki ¹, Ali Tekin ¹, İbrahim Ulman ¹

¹ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD Çocuk Ürolojisi BD
² Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD

Amaç:
Akut Lenfoblastik Lösemi (B-ALL), çocukluk çağının en sık görülen malignitelerindendir ve tedavisinde yoğun kemoterapi uygulanır. Tedavi sürecinde, özellikle BK virüsü enfeksiyonu gibi risk faktörleri olan hastalarda hemorajik sistit ve mesanede pıhtıya bağlı idrar retansiyonu gibi komplikasyonlar gelişebilir. Mesanedeki pıhtıların çıkarılması için transüretral veya suprapubik mesane irrigasyonu ya da genel anestezi altında rezektoskop ile pıhtının parçalanarak çıkarılması gibi yöntemler mevcuttur. Bu olgu sunumunda, trombositopeni nedeniyle cerrahi girişimlerin riskli olduğu ve mesane irrigasyonuna yanıt vermeyen pediatrik bir hastada, mesanedeki pıhtıların non-operatif tedavisi anlatılmaktadır.

Olgu Sunumu:
15 yaşında erkek hasta, B-ALL nedeniyle kemoterapi görmekteyken, pansitopeni (trombosit: 10.000/µL), makroskopik hematüri ve idrar retansiyonu nedeniyle tarafımıza konsülte edildi. Ultrasonografide, mesanede idrar çıkışını engelleyen büyük bir pıhtı tespit edildi. Başlangıçta üç yollu sonda yerleştirilip serum fizyolojikle irrigasyon denendi ancak pıhtı kateteri tıkadığı için işlem başarısız oldu. Tekrarlayan kateter değişimleri ve irrigasyon da sonuç vermedi. Endoskopik müdahale öncesi son çare olarak, trombosit transfüzyonu sonrası 18Fr’lik üç yollu sondadan mesane içine 10mg alteplaz verildi ve sonda 15 dakika boyunca klempe edildi. Ardından serum fizyolojikle irrigasyon yapılarak pıhtı parçalandı ve sonda çıkarılarak hastanın pıhtıyı işeyerek boşaltması sağlandı. Kontrol ultrasonografide minimal kalıntı pıhtı görüldü. İşlem sonrası hematüri birkaç gün daha devam etti ancak, hasta tekrar idrar retansiyonu yaşamadan tedavisini tamamlayarak taburcu oldu. Hastada işleme bağlı bir kanama veya başka sistemik yan etki görülmedi. Etiyolojiye yönelik yapılan araştırmada, idrarda BK virüs pozitif saptandı ve bu durum kanamanın olası nedeni olarak değerlendirildi.

Sonuç:
Alteplaz, plazminojeni plazmine dönüştürerek fibrin içeren pıhtıların parçalanmasını sağlayan bir doku plazminojen aktivatörüdür. İntravezikal alteplaz, standart yöntemlere yanıt vermeyen, inatçı mesane pıhtısı olan hastamızda pıhtının çözülmesinde etkili olmuştur. Bu tedavi, özellikle trombositopenik hastalarda kanama riskini artırabilecek sistoskopi ve invaziv müdahalelere olan ihtiyacı azaltabilir.